바르톨린선 낭종 치료와 건강보험 손해보험

바르톨린선 낭종 치료

건강보험 손해보험 적용

30대 중반의 가정주부이자 두 아이의 엄마인 한 여성은 갑자기 아래쪽에 쓰라린 듯한 작열감과 욱신욱신한 통증이 약간씩 느껴졌다. 그렇게 통증이 며칠 동안 계속되더니 이내 조금씩 부풀어오르기 시작했다. 산부인과를 찾아 진찰을 받아보니 바르톨린선 낭종이라고 한다. 

생전 처음 들어보는 질환 이름에 황당했지만, 한편으로는 민감한 곳에 발생한지라 겁도 많이 났다. 의사 선생님은 지금 바로 시술을 하자고 했고, 이 여성은 낭종을 절개하여 내부에 있는 고름을 배농하는 시술을 받게 되었다. 그러나 증상은 다시 재발하였고 다시 병원을 찾게 되었다. 그리고 이번에는 주사로 농양을 압출하게 되었다. 하지만 그 후에도 이러한 재발과 치료의 과정이 계속 반복되었고, 결국 낭종제거술을 받기로 결정한다. 

수술도 간단하고 경과도 좋았다. 문제는 수술비였다. 건강보험의 적용을 받아 약 7만7천원 정도의 비용이 들었다. (6만원이 채 안나오는 곳도 많다고 한다.) 이 비용에는 진찰료와 수술비 그리고 수면마취 비용과 수술 후 항생제 주사 비용까지 포함이 된 것이다. 건강보험 적용이 되지 않아 '일반'으로 수술을 하는 경우에는 비용이 올라가는데, 수면마취를 하지 않고 부분마취로 하더라도 비용은 8만원에서 10만원 정도까지 올라간다. 여기까지는 괜찮았다. 문제는 이전에 들어놓았던 손해보험에서 수술비를 주지 않는다는 것이었다. 

병원 데스크 언니에게 슬쩍 물어보니, 단순한 배농시술이 아닌 수술로 낭종을 제거한 경우에는 보험금을 받을 수 있다고 했다. 의사선생님으로부터 소견서도 받아서 제출하게 되었지만, 결국 보험사는 지급을 거부했다. 이 여성은 바르톨린선 낭종으로 인한 보험금 지급을 포기해야만 하는 것일까. 다음은 보험사에서 주장하는 내용이다. 

바르톨린선 낭종 수술은 보험 약관에 정의되어 있는 '기구를 사용하여 생체를 절단 또는 절제하는 행위'에 포함되지 않고 단순한 시술에 해당한다는 것이다. 따라서 손해보험사 입장에서는 수술특약을 적용할 수 없다는 입장이다. 그러나 판례는 바르톨린선 낭종 조대술에 대하여 수술로 인정하고 보험금을 지급하라고 한다. 

부산에서 있었던 보험금 지급과 관련한 소송에서 법원은 환자의 손을 들어주었다. 손해보험사는 위와 같은 이유로 지급을 거부해왔지만, 법원은 바르톨린선 낭종 조대술이 의료기구를 사용하여 생체에 절단과 절제 등의 조작을 가하는 '수술'에 해당한다고 명확히 밝혔고, 보험금과 함께 지연보상금 연20%까지 지급하라고 명령했다. 

조대술은 가볍게 절제하여 농양을 빼내고 다시 봉합을 하는 간단한 수술이다. 조대술의 경우에도 수술로 인정을 받았으니, 바르톨린선 낭종 절제술의 경우에는 당연히 수술로 인정을 받는 것이 상식적인 것이다. 그러나 여전히 조대술과 절제술 모두 보험금 지급을 제대로 받지 못하는 것이 현실이다. 

부산에서 있었던 판례를 근거로, 의사 선생님의 소견서까지 제출하여도 여전히 보험사들은 예전의 관습대로 조대술과 절제술을 수술로 인정하지 않는 경향이 있고, 환자들은 보장도 받지 못하는 손해보험에 매달 돈만 이체하고 있는 꼴이다. 만약 손해보험에 가입이 되었지만 바르톨린선 낭종 조대술이나 절제술과 관련하여 보장을 받지 못한 경우라면, 먼저 보험 약관에 명확하게 '바르톨린선 낭종 조대술, 절제술은 수술에서 제외한다'는 규정이 있는지 확인해보자. 만약 그렇지 않다면 의사 소견서를 받고, 부산에서 있었던 판례를 근거로 보험금 지급을 다시 요구해보자. 더 자세하 내용은 법원 홈페이지에서 다음 판례를 검색해보는 것도 좋다. 

사건번호 2013가단220087